A importância da documentação em processos envolvendo a Odontologia
Prontuário odontológico é o nome dado a toda documentação odontolegal produzida por conta do atendimento a um cliente por seu cirurgião-dentista. Além de sua importância clínica e administrativa, pode servir como prova, a fim de se realizar uma defesa judicial do profissional, em caso de judicializações.
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O prontuário básico de um profissional da saúde
O prontuário odontológico deve conter os registros dos procedimentos realizados, a fim de provarem a adesão aos ditames de qualidade da prestação dos serviços, dentro dos princípios e determinações da profissão. Deste modo, o prontuário deve conter toda a história dental e médica do paciente, radiografias, exames complementares, atestados, receituários e sempre conter a assinatura do paciente e profissional, pois é um documento legal. Os documentos de um prontuário odontológico são divididos em documentos imprescindíveis e documentos suplementares. Como documentos mínimos legalmente exigidos, temos: A FICHA CLÍNICA apresenta os dados clínicos do cliente. A primeira parte desta é a IDENTIFICAÇÃO DO PACIENTE, com nome completo, RG (registro geral), órgão expedidor, CPF (cadastro de pessoas físicas), data de nascimento, sexo, naturalidade (cidade de nascimento), nacionalidade (país de nascimento), estado civil, profissão, endereço residencial completo, endereço profissional completo, indicação, convênio, cirurgião-dentista anterior, data de atendimento. Este documento também deve conter a identificação do profissional, com nome, registro no Conselho Regional de Odontologia do Estado e assinatura. A ANAMNESE é a entrevista realizada, um questionário sobre queixa principal (motivo da consulta), características físicas, hábitos, história médica e odontológica e medicações em uso. O EXAME FÍSICO apresenta os dados colhidos no exame ao cliente, como as percepções da inspeção, da palpação, da ausculta, da observação, medições clínicas e demais manobras diagnósticas. A avaliação sempre abrange face e cavidade bucal, além da cabeça e pescoço. As possibilidades de tratamento e a sequências clínica de cada passo do tratamento escolhido, mostrando então materiais utilizados e custos são alinhadas no PLANO DE TRATAMENTO. Deve-se apresentar mais de uma possibilidade de tratamento, para que o paciente possa assinalar qual é sua opção, após longa explicação de riscos e benefícios de cada uma. Por fim, um TERMO DE CONSENTIMENTO LIVRE E ESCLARECIDO (TCLE) deve ser elaborado com todos estes prós e contras da opção selecionada pelo paciente para sua confirmação. A FICHA DE EVOLUÇÃO evidencia o tratamento realizado a cada consulta, e cada passo feito, além de possíveis intercorrências. Cada apontamento deve ter a data e hora e ser assinado pelo paciente. Mudanças no plano de tratamento devem ser registradas e explicadas nesta parte da ficha clínica. O CONTRATO é parte fundamental para elencar os direitos e deveres das partes. Deve conter o objeto (tratamento contratado), além dos custos e formas de pagamento. O contrato não deve prometer resultados, mas o comprometimento de desempenhar a melhor forma de tentar alcançá-los. Ali devem conter cláusulas sobre interrupção ou abandono do tratamento e o tempo médio estimado para finalização da terapia planejada.
Documentos odontolegais suplementares do prontuário
As cópias das RECEITAS devem ser acostadas ao prontuário do cliente. Para que as receitas sejam corretas, devem apresentar nome e RG do paciente, endereço da clínica ou consultório, nome e registro do profissional, data e local e a especialidade farmacêutica prescrita, com nome farmacológico, apresentação, posologia, esquema de administração e período de uso. O carimbo, apesar de não ser exigência, se torna importante na composição da mesma. Cópias dos ATESTADOS e DECLARAÇÕES DE PRESENÇA emitidos. Estes documentos comprovam legalmente a necessidade de repouso do paciente ou o tempo que o paciente ficou na consulta odontológica. Cópias de DECLARAÇÕES ou PARECERES emitidos. Estes documentos são pedidos com vistas a algum concurso, novo tratamento, tratamento complementar ou judicialização. Deve ser o mais completo e verdadeiro e não conter infrações éticas, como críticas a serviços de colegas ou determinações de condutas a terceiros. EXAMES COMPLEMENTARES ajudam nas decisões planejadas e durante o procedimento, evitando intercorrências ou complicação do estado de saúde do paciente. Também são item de medida preventiva para reduzir ou eliminar possibilidades de um processo, pois servem de argumento de diligência profissional, além de servirem como registro da situação inicial, intermediária e/ou final do paciente. Os mais comuns na prática clínica são os exames de imagens, exames laboratoriais (sanguíneos, bioquímicos e sorológicos) e documentação ortodôntica, mas há uma infinidade de exames complementares ao diagnóstico, tratamento e acompanhamento odontológico.
Considerações sobre os documentos em Odontologia
Quando a relação paciente/profissional se enfraquece, surge o risco de reclamações judiciais, fato que evidencia o conceito de responsabilidade civil do cirurgião-dentista. Neste momento, a documentação odontológica assume vital importância como meios de prova. Como visto, não basta o cirurgião-dentista fazer toda parte técnica, com esmero e corretamente, mas deve registrar esses passos clínicos, a fim de parecer correto. Além disso, a falha de informação é pleito comum nos tribunais e somente um prontuário completo pode afastar esta argumentação de defeito na prestação do serviço odontológico. Documentações odontolegais completas afastam o risco de demandas por erro odontológico, por falhas na prestação e na informação ao cliente e até de pedidos por perdas de uma chance, em casos com tese de omissão ou atrasos na entrega de tratamento. A PERICIA ODONTO pode te auxiliar na composição de um prontuário correto e atuar como Auxiliar Técnico em caso de processos movido por pacientes com alegação de erro odontológico, falha em informações ou outras.
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