Trocas de informações entre cirurgiões-dentistas e Operadoras de Saúde

A troca padronizada de Informações na saúde suplementar reduz a assimetria de informações para os beneficiários de operadoras de planos privados de assistência à saúde.

A TISS

A Troca de Informações na Saúde Suplementar (TISS) é padronizada pela Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS), a fim de viabilizar as ações administrativas e de avaliação e acompanhamento econômico, financeiro e assistencial das operadoras de planos privados de assistência à saúde (OPS).

A adoção de modelos de referência e de terminologias em âmbito nacional torna-se mandatória para gerir a efetividade e a produtividade dos Serviços de Saúde, por meio de um Registro Eletrônico de Saúde. Assim, a alimentação de dados é contínua, um processo, e dependente de padronização de referências de nomenclaturas, terminologias, definições e métricas indispensáveis à unicidade e interoperabilidade entre os sistemas de informação em saúde.

Todos os atores da saúde suplementar devem utilizar as padronizações da TISS. Deste modo, profissionais assistentes, gestores de OPME (Órtese, Prótese e Material Especial), profissionais da operadora (auditores) e profissionais desempatadores (junta) devem se comunicar mediante relatórios profissionais e pareceres técnicos subordinados ao padrão de comunicação disponibilizado, como as Guias TISS e as informações contidas nas 53 tabelas da TISS.

 

A TUSS

Como exemplo mais marcante, temos a Tabela TUSS (Terminologia Unificada da Saúde Complementar), que define as nomenclaturas e códigos ligados aos procedimentos médicos. Seu desenvolvimento se baseou na 5ª edição da Classificação Brasileira Hierarquizada de Procedimentos Médicos (CBHPM), dando origem à Tabela 22 da TISS (Terminologia de Procedimentos e Eventos em Saúde). Assim, temos uma listagem atual de mais de 6.400 procedimentos e eventos em saúde, sendo alguns com coberturas de planos hospitalares, outros com cobertura exclusiva de planos odontológicos, poucas dezenas com coberturas de ambas as segmentação e algumas terminologias sem nenhuma cobertura assistencial.

 

Exigências tecnicoassistenciais de pedidos de cirurgiões bucomaxilofaciais na saúde suplementar

Com isso posto, podemos comentar certas obrigatoriedades tecnicoassistenciais envolvidas quando um cirurgião-dentista bucomaxilofacial endereça um pedido de cirurgia a uma OPS. A primeira constatação óbvia é a necessidade de identificação correta e completa do beneficiário e uma história clínica completa, com queixa e duração, sinais e sintomas e história pregressa da moléstia atual. Por sua vez, os dados clínicos devem ser justificados e embasados pelos exames complementares, ratificando as informações clínicas fornecidas. Sem estes dados vitais, a regulação prévia da OPS pode entender sobre uma Cobrança de procedimento com história clínica ou hipótese diagnóstica não compatível (Código do termo: 1819 – Tabela 38 de Terminologia de Mensagens de Glosas, Negativas e Outras).

Além disso, é necessário indicar a hipótese diagnóstica e a Classificação Estatística Internacional de Doenças e Problemas Relacionados com a Saúde, mais conhecida como CID. Esta classificação das afecções do usuário permite a monitorização da incidência e prevalência das doenças, além de embasar as terapias necessárias ao caso. Os procedimentos e códigos TUSS devem ser listados explicitamente e sempre alinhados à história clínica, exames complementares e CID do caso. O Código CID não informado é improcedência técnica que pode barrar um pedido em saúde suplementar (Código do termo: 1508 – Tabela 38 de Terminologia de Mensagens de Glosas, Negativas e Outras), ao passo que um Código CID inválido (Código do termo: 1509 – Tabela 38 de Terminologia de Mensagens de Glosas, Negativas e Outras) pode balizar a negativa prévia da OPS, sem esta incorrer em negativa indevida de assistência.

Em terceiro, os procedimentos requisitados ao caso devem estar contidos na Tabela 22 da TISS, com seu respectivo código de identificação. Os procedimentos devem ser do Rol da ANS para cobertura assistencial, ou serem procedimentos odontológicos com devido e fundamentado imperativo clínico. Estas terminologias de eventos e procedimentos devem estar alinhadas ao correto CID do caso, sob pena da regulação prévia da OPS entender incorreção técnica associada a Procedimento não conforme com CID (Código do termo: 1808 – Tabela 38 de Terminologia de Mensagens de Glosas, Negativas e Outras). Ademais, não se usa codificação aproximada, dita popularmente como similar, se existir a terminologia específica na Tabela 22, conduta comum quando o assistente intenta pedir alguma cirurgia não coberta contratualmente, como as exodontias, implantes dentais e regeneração óssea guiada. Neste caso, o auditor e desempatador podem apontar divergência tecnicoassistencial relacionada à Codificação incorreta/inadequada do procedimento (Código do termo: 2601 – Tabela 38 de Terminologia de Mensagens de Glosas, Negativas e Outras).

Ainda quanto aos procedimentos e eventos em saúde pedidos pelo cirurgião-dentista assistente, há que se ter dados clínicos, CID e exames complementares em uníssono e endossados entre si, a fim de termos uma expressa indicação clínica do tratamento planejado (Justificativa tecnicamente não satisfatória – Código do termo: 3034 – Tabela 38 de Terminologia de Mensagens de Glosas, Negativas e Outras). As faltas de critérios clínicos prévios e de preparo pré-operatório, como as terapias conservadoras em disfunção temporomandibular, suscitam apontamentos da regulação prévia contrários ao pedido, com recomendação de se Reavaliar o plano de tratamento, observando critérios de indicação, oportunidade e viabilidade (Código do termo: 3083 – Tabela 38 de Terminologia de Mensagens de Glosas, Negativas e Outras).

 

As órteses, próteses e materiais especiais em cirurgia bucomaxilofacial

Por fim, os pedidos de OPME são avaliados em vários critérios. Inicialmente, eles devem sempre estar ligados ao ato cirúrgico planejado, segundo determina a RN n^o 465/2021 (Cobrança de OPME em desacordo com relatório técnico – Código do termo: 2209 – Tabela 38 de Terminologia de Mensagens de Glosas, Negativas e Outras). Os OPME pedidos não podem constar como exclusão de cobertura explicita em pareceres técnicos da ANS, como o caso do plasma rico em plaquetas, considerado como tratamento experimental (PARECER TÉCNICO Nº 04/GEAS/GGRAS/DIPRO/2021). Da mesma forma, os OPME não possuem cobertura assistencial se não estiverem especificados no Anexo I da RN n^o 465/2021, como o caso do laser ou radiofrequência (art. 12). Os excessos de quantidade são abordados na regulação prévia e junto de desempate sempre que houver entendimento sobre Cobrança de OPME em quantidade incompatível com o procedimento realizado (Código do termo: 2210 – Tabela 38 de Terminologia de Mensagens de Glosas, Negativas e Outras). Não se deve pedir material de consumo como se OPME, como se faz com sondas nasotraqueal, hemostáticos e ácido hialurônico (Cobrança de OPME no item material e medicamento (Código do termo: 2208 – Tabela 38 de Terminologia de Mensagens de Glosas, Negativas e Outras). Por fim, os assistentes não devem fixar exclusividades de marca/fabricante, devendo justificar clinicamente a sua indicação e oferecer, pelo menos, 3 (três) marcas de produtos de fabricantes diferentes, quando disponíveis, dentre aquelas regularizadas junto à ANVISA, que atendam às características especificadas (inciso II do art. 7º da RN n^o 424/2017)

 

Concluindo

Portanto, a avaliação prévia de pedidos eletivos de procedimentos/eventos de alta complexidade na área de bucomaxilofacial objetiva a busca pela coesão das ideias, conceitos e provas na documentação enviada. O setor de regulação prévia da OPS almeja encontrar unicidade e alinhamento entre os sinais e sintomas (evidenciados nos dados clínicos e exames complementares) com o CID, bem como o pareamento entre o plano de tratamento, o diagnóstico, os códigos TUSS e os OPME indicados, sem excessos e sem preferências pessoais acima de evidências científicas de recomendação de tratamentos e de dispositivos médicos de implantação e materiais especiais. 

 

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