A Cirurgia Bucomaxilofacial perante as coberturas do Plano-Referência
A cobertura assistencial de que trata o plano-referência compreende todos os procedimentos clínicos, cirúrgicos, obstétricos e os atendimentos de urgência e emergência previstos na Classificação Estatística Internacional de Doenças e Problemas Relacionados com a Saúde.Tempo de Leitura: 4 min.
A Cirurgia Bucomaxilofacial é a única especialidade odontológica a ter cobertura dos planos de saúde para procedimentos hospitalares, além da cobertura ambulatorial dos planos odontológicos.
Os planos e seguros privados de assistência à saúde foram regulamentados pela Lei nº 9.656, de 03 de junho de 1998. Posteriormente, em 24 de agosto de 2001, recebeu modificação pela Medida Provisória no 2.177, com ratificação da definição e instituição do Plano-Referência de assistência à saúde.
O Plano-Referência
O Plano-Referência é uma segmentação assistencial considerado como o plano padrão em atendimento e cobertura, dentre todos os planos de saúde oferecidos, com cobertura assistencial médico-ambulatorial e hospitalar, compreendendo partos e tratamentos, realizados exclusivamente no Brasil, com padrão de enfermaria, centro de terapia intensiva, ou similar, quando necessária a internação hospitalar, das doenças listadas na Classificação Estatística Internacional de Doenças e Problemas Relacionados com a Saúde, da Organização Mundial de Saúde. Além disso, a cobertura assistencial de que trata o plano-referência compreende atendimento de emergência e urgência integral, com garantia de cobertura após 24 horas da sua contratação. Deste modo, estão contemplados todos os procedimentos clínicos, cirúrgicos, obstétricos e os atendimentos de urgência e emergência previstos na Resolução Normativa (RN) no 465, de 24 de fevereiro de 2021, incluíndo-se os eventos e procedimentos ligados à Cirurgia Bucomaxilofacial. Leia mais aqui.
Os procedimentos vinculados ao atendimento odontológico
Como visto, o Plano-Referência cobre a assistência hospitalar, com acomodação em enfermaria. Neste esteio, os procedimentos e eventos de saúde ligados à especialidade odontológica de Cirurgia e Traumatologia Bucomaxilofacial (CTBMF) são cobertos, pois são considerados procedimentos vinculados ao atendimento odontológico, ou seja, procedimentos que, embora previstos nas demais segmentações, são executados por cirurgião-dentista ou são necessários ao diagnóstico, tratamento e prognóstico odontológicos. Confira mais detalhes.
Entretanto, como os demais pedidos eletivos em saúde, devem passar por mecanismo de autorização prévia, com parecer do auditor da operadora e junta de desempate, se houver alguma divergência de entendimento. Confira mais detalhes.
As exclusões de cobertura assistencial permitidas pela ANS
Para o Plano-Referência, são permitidas algumas exclusões assistenciais, descritas na RN no 465/2021. De particular interesse à CTBMF, temos os:
- Tratamentos cirúrgicos experimentais;
- Procedimentos cirúrgicos ou clínicos (e OPME) para fins estéticos;
- Fornecimento de OPME produzidos fora do território nacional e sem registro vigente na ANVISA;
- OPME não ligados ao ato cirúrgico;
- Tratamentos ilícitos ou antiéticos.
Assim, o setor de regulação prévia da operadora avalia a expressa indicação clínica do procedimento e OPME requisitados pelo cirurgião-dentista assistente do caso e, se diante de algum caso que justifique a exclusão de cobertura, uma junta odontológica é formada para dirimir a divergência técnicoassistencial formada pelos entendimentos contrários do assistente e do profissional da operadora. Este terceiro membro da junta odontológica é denominado desempatador, cuja opinião clínica decidirá a divergência técnicoassistencial. Confira mais detalhes.
Soluções técnicas voltadas às operadoras de saúde e aos cirurgiões-dentistas requisitantes
A PERÍCIA ODONTO atua no mecanismo de regulação técnica das operadoras de saúde, podendo ser contratada para prestar serviço como auditor da operadora, ou agir como desempatador em juntas odontológicas para dirimir a divergência técnicoassistencial apontadas nas auditorias de segunda opinião.
Alternativamente, a PERÍCIA ODONTO pode ser contratada pelo cirurgião-dentista assistente para elaborar pedido técnico completo e dentro da legalidade, a fim de evitar negativas prévias sustentadas por erros, desconhecimento, omissões ou exageros técnicos.
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Artigos como esse nos ajudam a entender como se organiza a assistência por meio regulação dos planos de saúde.