A exceção de cobertura assistencial denominada imperativo clínico

A cobertura em Odontologia e a situação da cirurgia bucomaxilofacial

Com isto posto, temos que os exames e procedimentos odontológicos são cobertos por planos odontológicos, segundo lista do rol de cobertura divulgado periodicamente pela Agência Nacional de Saúde (ANS), sendo o mais recente de 2021 (Resolução Normativa n^o 465). Este cenário determinou que a cobertura de algumas cirurgias bucomaxilofaciais é dupla, pela segmentação médica e odontológica, pois os casos que necessitem de ambiente hospitalar possuem cobertura assistencial obrigatória pelos plano hospitalar e plano referência (inciso I do artigo 5° da Resolução CONSU nº 10 de 1998). Como vemos, a cirurgia bucomaxilofacial, quando atua em usuários com necessidades de suporte hospitalar, seja pelo porte do procedimento e/ou condições sistêmicas, tem as mesmas prerrogativas que a Medicina na definição de diagnóstico, terapia e seguimento de doentes, em sua área de competência, com cobertura assistencial por planos de saúde.

A exceção de cobertura assistencial para usuários odontológicos em situação de risco

Contudo, esta fragmentação dos limites de cobertura assistencial de cada segmentação deixaria desguarnecido um grupo de beneficiário extremamente vulnerável, os usuários que necessitam de tratamento odontológico em ambiente hospitalar. Neste ponto, a Resolução CONSU nº 10, de 1998, posteriormente regulamentada pela ANS, estabeleceu a figura do imperativo clínico, a fim de equacionar esta problemática.

Deste modo, o agente regulador estabeleceu que a estrutura hospitalar necessária à execução dos procedimentos odontológicos ambulatoriais, passíveis de realização em consultório, mas que por necessidades de saúde do paciente necessitam de suporte hospitalar para sua segurança, deverão ser cobertos nos planos de segmentação hospitalar e referência, inclusive a cobertura aos profissionais necessários à realização do evento, como por exemplo, de um médico anestesiologista.

O imperativo clínico pode ser definido como o conjunto de medidas que são definidas em função das necessidades do beneficiário, com o objetivo de diminuir os riscos de uma intervenção terapêutica, como a aplicação de anestesia geral para o desenrolar do tratamento odontológico indicado e necessário. Portanto, o cirurgião-dentista deve avaliar e justificar a necessidade do suporte hospitalar para a realização daquele procedimento odontológico.

Cabe salientar que, no caso do imperativo clínico, os honorários do cirurgião-dentista e os materiais exclusivamente odontológicos utilizados não serão incluídos na cobertura hospitalar e plano referência, mas deverão ser cobertos pelos planos de segmentação odontológica, desde que estejam contemplados no rol de procedimentos odontológicos da ANS. Desta feita, para o usuário ter este direito à completude, o beneficiário deve ser associado de plano de saúde na segmentação hospitalar e odontológica. Caso o beneficiário não tenha plano odontológico, o profissional e os materiais exclusivamente odontológicos deverão ser pagos diretamente por ele.

Improcedências técnicas cometidas em nome do imperativo clínico

Cabe aparte que dificuldade técnica de uma cirurgia odontológica não é imperativo clínico. Seria algo como um imperativo cirúrgico, mas não descrito como condição que suporte cobertura assistencial. Assim, é necessário esclarecer que os procedimentos que são realizados rotineiramente em consultórios dentários, como as extrações dentárias (mesmo os dentes inclusos e\ou impactados), cirurgias gengivais, cirurgias pré-protéticas, enxertos ósseos ou de tecidos moles, colocação de implantes dentais e demais cirurgias odontológicas não possuem cobertura por planos médicos. Alguns destes procedimentos são cobertos por segmentação odontológica exclusiva (alguns nem isso) e devem ser realizadas sob anestesia local, em consultórios apropriados. Casos excepcionais poderiam passar em avaliação de regulação prévia e junta odontológica para apreciação de pertinência de cobertura assistencial, o que está na seara de liberalidade do profissional da operadora e desempatador.

Há várias condições sistêmicas e locais que indicam a realização de procedimentos odontológicos em hospitais. O cirurgião assistente deve estar preparado e consciente das reais necessidades, embasadas por documentações comprobatórias, para que a cirurgia seja autorizada pela operadora de saúde, sem maiores dificuldades para o beneficiário. Portanto, alguma morbidade de ordem geral que ponha em risco a realização do procedimento em consultório, sem suporte de emergência, caracteriza um real imperativo clínico. Cabe, portanto, ao cirurgião responsável identificar esta condição e comprovar por meio de laudos, exames ou relatórios, a necessidade da realização de um procedimento indicado por ele em ambiente hospitalar sob anestesia geral, como, por exemplo, o relatório de um cardiologista informando uma cardiopatia grave com necessidade de suporte de emergência, que só existe em hospitais, ou um quadro psiquiátrico, que necessite submeter o paciente à sedação para realizar um tratamento odontológico, respaldado por laudo de um psiquiatra.

Soluções técnicas para pedidos em saúde suplementar

A PERÍCIA ODONTO atua tanto como profissional da operadora, como desempatador em juntas odontológicas de pedidos da cirurgia bucomaxilofacial e de imperativo clínico para operadoras de saúde.

Os pareceres técnicos são justificados e embasados, afastando abusos e fraudes e  previnindo negativas indevidas de assistência à saúde.

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