A Resolução Normativa no 424

Em de 26 de junho de 2017, a ANS adotou esta resolução acerca dos critérios para a realização de junta médica ou odontológica, formada para dirimir divergência técnicoassistencial sobre procedimento ou evento em saúde a ser coberto pelas operadoras de planos de assistência à saúde. Se trata de verdadeiro guia sobre o rito que as operadoras devem instruir e seguir, a fim de que a autorização prévia de procedimento de saúde seja legalmente válida e não configure negativa indevida de assistência à saúde suplementar. Deste modo, a auditoria operacional preventiva de uma OPSS desempenha papel de controle e monitoramento da qualidade da prestação dos serviços de saúde, além de ter papel fundamental na saúde financeira da OPSS, eliminando gastos supérfluos com pedidos de procedimentos desnecessários, abusos e fraudes à planos de saúde. Este recurso técnico dos mecanismos de regulação permitidos às OPSS salvaguardam o princípio do mutualismo, controlando a sinistralidade, e as condutas antiéticas, suscitadas pelas relações indevidas de médicos e cirurgiões-dentistas com fornecedores de OPME. Por esta Resolução da ANS, instituiu-se a possibilidade do assistente anuir com as ressalvas feitas pelo profissional auditor da operadora, evitando a junta, o que pode abreviar o tempo de análise e liberação do procedimento. Assim, temos a prerrogativa da operadora entrar em consenso com o profissional assistente em relação à conduta clínica, antes da realização da junta médica ou odontológica.

Os prazos para a regulação prévia em saúde suplementar

Os prazos estão previstos no artigo 3º da Resolução Normativa 259/2011 da ANS, de acordo com o procedimento solicitado. Para procedimentos de alta complexidade (PAC) e internação eletiva, como são os casos da cirurgia bucomaxilofacial, o prazo máximo de atendimento não deve ultrapassar 21 dias úteis, contado a partir do recebimento completo das documentações integrantes do pedido profissional de procedimento. Após a notificação da junta ao assistente, temos o prazo de 2 dias úteis, contados da data do recebimento da notificação, para escolha do desempatador, dentre uma lista de quatro nomes. O desempatador deverá se manifestar, preliminarmente, em até 2 (dois) dias úteis, a partir da ciência de sua indicação, sobre a suficiência dos exames apresentados e a necessidade de presença do beneficiário na junta. Se o desempatador requisitar algum exame complementar, os prazos da garantia de atendimento serão suspensos por 3 (três) dias úteis, uma única vez.

As comunicações entre operadora e profissional assistente

Todas as comunicações devem ser de ciência inequívoca, como uso de aviso de Recebimento, telegrama, protocolo assinado, ligação gravada, por e-mail com aviso de leitura ou outro veículo de comunicação que comprove que houve a ciência inequívoca da outra parte.
A OPSS deve notificar simultaneamente o beneficiário e assistente sobre a divergência técnicoassistencial encontrada e necessidade de formação de junta, conforme rege o art. 10º da RN no 424/2017. Neste comunicado, devem estar presentes as seguintes informações:
I – identificação do profissional da operadora responsável pela avaliação do caso;
II – motivos da divergência clínica [técnico assistencial];
III – indicação de quatro profissionais para formar a junta, acompanhada de suas qualificações profissionais;
IV – previsão de prazo para a manifestação do profissional assistente;
V – informação de que na recusa, intempestividade ou silêncio do profissional assistente quanto à indicação do desempatador para formar a junta, haverá eleição, pela operadora, dentre os 4 (quatro) nomes indicados do médico ou cirurgião-dentista desempatador;
VI – informação de que o beneficiário ou o médico assistente deverão apresentar os documentos e exames que fundamentaram a solicitação do procedimento; e
VII – informação de que a ausência não comunicada do beneficiário, em caso de junta presencial, implicará na prevalência da indicação da Operadora.
Cabe destacar que a resposta do assistente do caso também deve ser de ciência inequívoca à OPSS, e tempestiva, sob risco da escolha do nome do desempatador ser feita à revelia deste médico ou cirurgião-dentista.
Outra comunicação importante ao rito da junta se refere ao contato com o desempatador para ciência de sua escolha, e sua resposta, constando o aceite e a forma desta junta, se presencial ou a distância. Se houver pedido de exames complementares pelo desempatador, esta exigência deverá ser igualmente comunicada.
Por fim, o resultado do parecer justificado do desempatador deverá ser acatado pela OPSS e comunicado devidamente ao assistente e beneficiário.
Podemos entender este fluxo regimental de notificação e ciência da seguinte maneira:
1ª Notificação – Para comunicação da divergência técnicoassistencial (art. 10);
Obs.: Resposta do assistente sobre consenso (art. 4º) ou manutenção das posições técnicas vistas no pedido inicial. Esta deve conter também a escolha feita dentre os 4 nomes fornecidos pela OPSS pata a junta de desempate.
2ª Notificação – Para comunicação da necessidade de entrega de exames já realizados (art. 10);
3ª Notificação – Para comunicação da necessidade de realização de novos exames (art. 15):
Obs.: Resposta do assistente ou beneficiário, com o envio dos exames (antigos ou novos) e dados requisitados pelo desempatador.
4ª Notificação – Para comunicação de junta presencial (art. 15);
Obs.: Resposta com data e hora mais conveniente ao beneficiário dentre as três opções dadas pela OPSS.
5ª Notificação – Para comunicação do resultado da junta (art. 19)
A 1ª e a 5ª notificações devem ocorrer obrigatoriamente. A 2ª, 3ª e 4ª notificações somente ocorrerão se houver necessidade.

Considerações finais
O assistente pode contratar uma assessoria da PERÍCIA ODONTO para a confecção da documentação de pedido de procedimento em bucomaxilofacial, a fim de evitar improcedências técnicas, como não conformidades de de diagnósticos não alinhados com sinais e sintomas, procedimentos não conformes com os CID-10 do caso e lista de OPME realista e pautada em boas práticas da especialidade de cirurgia bucomaxilofacial.
Por outro lado, as OPSS podem requisitar a PERÍCIA ODONTO para prestar serviço e como profissional da operadora ou como desempatador cadastrado para este fim, onde todos os critérios de excelência e correção do pedido do assistente serão avaliados e um parecer técnico conclusivo e justificado será confeccionado.

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