Atualização da Lei dos planos de assistência suplementar à saúde no país.
A Lei dos planos de saúde é um divisor de águas, pois regulamenta o setor, estabelecendo regras mais claras para reajustes de preços, principalmente os ligados à faixa etária, além de dar padronização aos contratos, com possibilidade de diferentes segmentações de cobertura assistencial.
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A última atualização da Lei 9.656/98, conhecida popularmente como lei dos convênios, modificou o prazo da atualização do rol de procedimentos e eventos em saúde suplementar, agora feitas semestralmente.
A Lei nº 9.656, de 3 de junho de 1998
A Lei nº 9.656, de 3 de junho de 1998, dispôs sobre os planos e seguros privados de assistência à saúde. Com isso, regulamentaram-se as ações, coberturas e metodologias, além de subordinar às normas e à fiscalização da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) qualquer modalidade de produto, serviço e contrato.
Deste modo, dependendo da época em o plano de saúde foi contratado, teremos legislações competentes diferentes. Um “plano novo” tem contrato celebrado após a Lei 9.656/98, enquanto planos anteriores são designados como “planos antigos”. Há também os “planos adaptados”, com contratos antigos, mas adaptados à Lei de 1998.
Cabe destaque que o referido marco legal dos planos de saúde no país recebeu muitas modificações ao longo do tempo. Como exemplo, temos:
- Medida Provisória nº 2.177-44, de 2001;
- Lei nº 10.223, de 2001;
- Lei nº 11.935, de 2009;
- Lei nº 12.469, de 2011;
- Lei nº 12.738, de 2012;
- Lei nº 12.764, de 2012;
- Lei nº 12.880, de 2013;
- Lei nº 13.003, de 2014;
- Lei nº 13.127, de 2015;
- Lei nº 13.770, de 2018;
- Lei nº 13.819, de 2019;
- e a récem promulgada Medida Provisória nº 1.067, de 2021.
A versão vigente pode ser acessada aqui.
O rol de procedimentos e eventos em saúde
O rol é definido como a referência básica para cobertura mínima obrigatória da atenção à saúde nos planos privados de assistência a saúde, contratados a partir de 1º de janeiro de 1999 e naqueles adaptados conforme a Lei nº 9.656, de 3 de junho de 1998, passando a se constituir em um rol de ações em saúde. Esta não é uma listagem fixa no tempo, mas verdadeiro organismo vivo, que sofre ajuste, conforme necessidade de adequação e aprimoramento da nomenclatura e formatação, bem como de inclusão e exclusão de itens.
A Odontologia valorizada na última atualização da Lei dos convênios
Já em 1998, ficou instituída a Comissão de Atualização do Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde Suplementar à qual compete assessorar a ANS na atualização do rol de procedimentos e eventos em saúde suplementar. Contudo, pela última atualização legal (MP nº 1.067, de 2021), a comissão deve ser composta, no mínimo, por um representante de cada Conselho profissional envolvido com a prestação de serviços de saúde:
- O Conselho Federal de Medicina;
- O Conselho Federal de Enfermagem;
- O Conselho Federal de Odontologia.
Esta obrigatoriedade na composição dos atores garantiu a representatividade aos profissionais de saúde na decisão acerca da inclusão, exclusão ou aprimoramento de novos procedimentos e eventos a serem cobertos pelos planos de saúde no país. Com isso, houve o fortalecimento da Odontologia e valorização dos odontólogos, com potencial ampliação e melhora do acesso ao tratamento odontológico e de Cirurgia Bucomaxilofacial aos beneficiários de planos privados de saúde, além de possibilidade de acolhimento de novas tecnologias.
Os novos prazos para análise do rol de cobertura assistencial.
Outra mudança significativa desta Lei veio este ano, com a inclusão da atualização do rol de procedimentos e eventos em saúde suplementar pela ANS por meio da instauração de processo administrativo a ser concluído no prazo de cento e vinte dias, que poderá ser prorrogado por sessenta dias corridos, quando as circunstâncias exigirem. Deste modo, a atualização do rol, até então implementadas em biênios, agora serão semestrais, o que pode favorecer a cobertura de medicamentos e tecnologias em saúde. De outro lado, a ampliação do rol de cobertura pode gerar aumentos das parcelas mensais e desestímulo a novos ingressantes na saúde suplementar.
Se não houver manifestação conclusiva da ANS no processo administrativo de inclusão de medicamento, do produto de interesse para a saúde ou do procedimento no rol de procedimentos e eventos em saúde suplementar no novo prazo estipulado, é realizada a inclusão automática, até que haja decisão da ANS, garantida a continuidade da assistência iniciada mesmo se a decisão for desfavorável à inclusão. Deste modo, a Comissão de Atualização do Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde Suplementar não poderá se abster ou protelar as decisões acerca dos pedidos enviados.
Diante da possibilidade de encarecimento da saúde suplementar, o legislador aplicou dispositivo que garante que a inclusão no rol obedeça a parâmetros científicos e econômicos, mutuamente importantes. Assim, o relatório da comissão de atualização do rol deve considerar:
1) as evidências científicas sobre a eficácia, a acurácia, a efetividade e a segurança do medicamento, do produto ou do procedimento analisado;
2) a avaliação econômica comparativa dos benefícios e dos custos em relação às coberturas já previstas no rol de procedimentos e eventos em saúde suplementar e
3) a análise de impacto financeiro da ampliação da cobertura no âmbito da saúde suplementar.
A relação da legislação com os pedidos de procedimentos e eventos para planos de saúde
Um cirurgião escolhido fora da listagem de especialistas disponibilizadas pelas operadoras é possível e legal. Nestas circunstâncias. Os honorários deste profissional são de responsabilidade do beneficiário, restando o suporte hospitalar e de órtese, prótese e material especial (OPME) para o plano de saúde. Assim, o médico ou cirurgião-dentista de escolha própria do usuário deve enviar documentação de pedido de cirurgia, que é avaliada e autorizada previamente, quando de natureza eletiva. Este mecanismo de regulação é balizado pela ANS e denominado de autorização prévia, onde um profissional auditor avalia a expressa indicação clínica do procedimento e dos OPME indicados. Portanto, conhecer profundamente a legislação e o rol de cobertura influi diretamente na facilidade de ter pedidos aprovados pelas operadoras de saúde. O conhecimento legal do assunto gera investimento salutar na qualidade dos pedidos, diminuição dos prazos e embaraços burocráticos do rito estabelecido.
A PERÍCIA ODONTO sabe cada resolução e parecer sobre o tema e cuida de pedidos de tratamentos em cirurgia Bucomaxilofacial, a fim de agregar qualidade e facilitar o processo auditorial das operadoras de saúde, com vistas à liberação ágil e sem ressalvas. Consulte para este serviço de assessoria em pedidos cirúrgicos de livre escolha.
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