Abusos e fraudes em pedidos de bucomaxilofacial na saúde suplementar
Segundo estudo sobre as evidências de práticas fraudulentas em sistemas de saúde internacionais e no Brasil, do Instituto de Estudos de Saúde Suplementar, as fraudes, abusos e mau uso consomem cerca de um quinto das despesas assistenciais do setor, gerado prejuízos consideráveis e encarecimento das mensalidades de todos os usuários.
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Abusos podem ser praticados por todos os atores da saúde suplementar, como corretoras, operadoras de saúde, usuários, prestadores, laboratórios, hospitais e fornecedores.
A regulamentação das operadoras de saúde
Até 1998, diversos abusos contra o consumidor eram cometidos na saúde suplementar, principalmente relacionados ao desequilíbrio contratual entre as operadoras e usuários. A Lei nº 9.656/1998, conhecida como a lei dos planos de saúde, foi o marco regulatório do setor e coibiu estas distorções, pois estabeleceu critérios para as relações contratuais das partes, além de controle dos aumentos de mensalidade. Leia mais aqui. Este alto grau de intervencionismo estatal é devido às finalidades sociais relevantes dos planos de saúde, com regulamentação intensa e constantes atualizações. .
O aumento exponencial dos custos assistenciais de saúde suplementar
Muitos são os motivos que propugnam pelo aumento desenfreado dos custos para se manter um plano de saúde. Dentre elas, temos:
1) Tecnologias na saúde cada vez mais caras e complexas;
2) Regulamentação do setor, por meio da Lei nº 9.656/98, que dispõe sobre os planos privados de assistência à saúde e a promulgação da Lei nº 9.961/00, que criou a Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS);
3) A baixa remuneração dos profissionais médicos e cirurgiões-dentistas;
4) Abusos de pedidos, com uso desenfreado e em quantidades além do normal, seja por dolo ou culpa do profissional da saúde;
5) Medicina/Odontologia defensiva, caracterizada por utilização exagerada de exames complementares e encaminhamento frequente a outros especialistas;
6) Fraudes, praticadas por médicos/cirurgiões-dentistas ou beneficiários dos planos privados de assistência à saúde;
7) Juros e impostos altos.
Os desperdícios com procedimentos desnecessários em saúde suplementar
Abuso a planos de saúde são definidos como uso incorreto ou excessivo destes. Os tratamentos excessivos, desnecessários e/ou de baixa qualidade são as principais formas da mau uso dos planos de saúde. Contribuem para este ponto a baixa remuneração dos laboratórios, clínicas e prestadores, a Medicina/Odontologia defensiva, a corrupção e o incremento do despreparo do profissional de saúde.
O modelo mais usado para pagamento de serviços de saúde é o fee-for-serviçe, o pagamento por serviços prestados, que “premia” a quantidade em detrimento da qualidade, o abre campo para más práticas e corrupção. A modernização do sistema de pagamento, como o pagamento por performance (P4P) ou o por resolutividade (fee-for-value), com incentivo da eficiência e melhor desfecho clínico do caso é a chave para coibir os desperdícios vistos. A premiação da eficiência inibiria os exames e intervenções desnecessárias, diminuiria reintervenções e diminuiria os agravos à saúde, causados pelas falhas assistenciais.
Deste modo, o atual modelo de saúde privada no país é marcado por baixa eficiência dos prestadores, que gastam muito e sem necessidade. Por sua vez, os beneficiários recebem resultados parcos, o que caracteriza a baixa eficácia. Por último, as operadoras de saúde mostram baixa efetividade, uma vez que contribuem pouco, ou nada, na melhora da saúde de seus usuários.
As fraudes e abusos nos pedidos de saúde
A reportagem da TV Globo (2015), denominada de “Máfia das próteses”, desnudou a prática ilegal e imoral de médicos e cirurgiões-dentistas na indicação e utilização de marcas comerciais especificas de órteses, próteses e materiais especiais (OPME), com intuito de vantagens indevidas em detrimento da saúde e da segurança. Assim, veio à tona as condutas criminosas, praticadas em nome da liberalidade profissional, a fim de enriquecimento ilícito, tanto com indicação de quantidade e macas específicas de OPME (abuso), como casos sem nenhuma indicação cirúrgica (fraude). A prática disseminada no mercado fez com que juristas passassem a entender que a opinião do médico/cirurgião-dentista assistente não é absoluta e que devem ser respeitadas as normas e regulamentações do setor. Assim, o setor judiciário enfatizou a importância da regulação prévia dos pedidos em saúde suplementar e os entendimentos equacionados dos auditores e desempatadores relacionados ao mecanismo de regulação assistencial das operadoras de saúde foi valorizado desde então.
A auditoria prévia dos procedimentos eletivos em saúde suplementar
A auditoria do ato médico/odontológico constitui importante mecanismo de controle e avaliação dos recursos e procedimentos planejados. Ela visa a resolutividade e melhoria na qualidade da prestação dos serviços.
O auditor não pode autorizar, vetar ou modificar procedimentos solicitados pelos assistentes, salvo em situação de indiscutível conveniência para o paciente. Sua função é averiguar a procedência técnica do pedido, quanto a presença de expressa indicação cínica da terapia proposta e dos OPME indicados. É o parecer técnico do profissional da operadora, corroborado pelo documento justificado do desempatador, que fornecem a base para que a operadora de saúde negue previamente o pedido, parcial ou integralmente.
A auditoria deve aferir os indícios de abusos e/ou fraudes e recomendar as medidas corretivas em seu relatório, para o fiel cumprimento da prestação da assis¬tência médica. Deve, também, indicar à operadora de saúde quais casos devem ser enviados para o Conselho Profissional, a fim de ser averiguado por órgão competente acerca de possíveis infrações éticas dos assistentes.
A PERÍCIA ODONTO atua tanto como profissional da operadora, como desempatador em juntas odontológicas de pedidos da cirurgia bucomaxilofacial para operadoras de saúde. Seus pareceres técnicos são justificados e embasados, identificando abusos e fraudes, quando presentes, e servindo de base técnicoassistencial e legal para que as operadoras de saúde possam negar previamente um pedido odontológico, sem incorrer em negativa indevida de assistência à saúde.
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Achei muito esclarecedor de total importância a postagem do Dr. Cecchetti!
Estamos precisando de doutores assim, corajosos e prontos pra quebrar está máfia suja que praguiou nossa linda e importante profissão que cuida da saúde bocal com serenidade sem banalizar os tipos de tratamentos com vendas a qualquer custo, qualquer tratamento desnecessário desrespeitando o paciente, o dentista e o juramento a odontologia! É vergonhoso!
Parabéns ao Dr. Cecchetti, um grande profissional, professor, competente, atencioso e educado!