Cirurgias da articulação temporomandibular têm cobertura assistencial obrigatória a ser garantida nos planos privados de assistência à saúde.
As coberturas assistenciais em saúde suplementar.
O Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde estabelece a cobertura assistencial obrigatória a ser garantida nos planos privados de assistência à saúde contratados a partir de 1º de janeiro de 1999 e naqueles adaptados conforme previsto no art. 35 da Lei n.º 9.656, de 3 de junho de 1998. As coberturas assistenciais são obrigatórias, independentemente da circunstância e do local de ocorrência do evento que ensejar o atendimento, desde que respeitadas as segmentações, a área de atuação e de abrangência, a rede de prestadores de serviços contratada, credenciada ou referenciada da operadora, os prazos de carência e a cobertura parcial temporária.
Há grande discussão se a listagem de eventos e procedimentos divulgada pela Agência Nacional de Saúde (ANS) é exemplificativa ou taxativa, o que ainda não foi pacificado. Em nível administrativo, todas as auditorias e juntas de desempate seguem a diretriz do agente regulador. Contudo, quando o tema passa para a discussão judicial, não há consenso entre juízos e tribunais. Em breve, teremos julgamento de embargos de divergência na segunda seção do Supremo Tribunal de Justiça, o que poderá definir a jurisprudência acerca do Rol de procedimentos da ANS.
As atualizações da listagem de coberturas obrigatórias em saúde suplementar.
O Rol de cobertura foi atualizado pela Resolução Normativa (RN) no 465, de 24 de fevereiro de 2021, com inclusão de 69 novas coberturas, sendo 50 relativas a medicamentos e 19 referentes a procedimentos como exames, terapias e cirurgias, além de mudanças do texto base e nas diretrizes de utilização (DUT) de determinados procedimentos.
Cabe destacar que os ciclos de atualização do Rol ocorriam a cada dois anos, conforme estabelecido na RN no 439, de 03 de dezembro de 2018. Todavia, a RN no 470, de 09 de julho de 2021, modificou o prazo de atualização do Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde para semestral, com a divulgação da lista de cobertura assistencial obrigatória nos meses de janeiro e julho de cada ano. Assim, a última atualização do Rol está divulgada na RN no 478, de 19 de janeiro de 2022, com a regulamentação da cobertura obrigatória e a utilização do Teste SARS-CoV-2 (Coronavírus COVID-19), teste rápido para detecção de antígeno.
As cirurgias da articulação temporomandibular no contexto do Rol da ANS
A artroscopia de articulação temporomandibular (ATM) é procedimento cirúrgico constante na Tabela 22 da TISS/2021, de Terminologia de Procedimentos e Eventos em Saúde. Sua identificação se dá pelo código TUSS: 30208149 (Tratamento cirúrgico ou artroplastia para luxação da articulação têmporo-mandibular por artroscopia). Já a artroplastia de ATM (cirurgia aberta) pode ser identificada pela terminologia de Artroplastia para luxação recidivante da articulação têmporo-mandibular (TUSS: 30208017).
Cabe destacar que na Tabela 22 há outras terminologias de procedimentos aproximados, mas a existência de nomenclatura específica das cirurgias de ATM afasta a conformidade de uso de codificação similar, o que pode ser considerado pelo profissional da operadora e/ou desempatadores como pedido improcedente tecnicamente, devido a uso de CODIFICAÇÃO INCORRETA/INADEQUADA DO PROCEDIMENTO, terminologia de mensagem de glosas, negativas e outras da Tabela 38 da TISS/2021 (código do termo: 2601). Deste modo, vemos que a correção técnica do pedido do profissional assistente é tão importante quanto a exatidão da parte assistencial. A forma e fundo de um pedido em saúde suplementar devem ser atendidas prontamente, como determina o agente regulador.
A regulação prévia em pedidos de cirurgião bucomaxilofacial para cirurgias de ATM
Segundo rito estabelecido pela RN no 424, de 26 de junho de 2017, na regulação prévia, o profissional da operadora, conhecido como auditor, e o desempatador da junta médica ou odontológica avaliam os pedidos de procedimentos e eventos em saúde suplementar afeitos à sua especialidade quanto ao alinhamento na parte técnica e assistencial do documento. Ambas devem estar presentes, sob pena de se entender o pedido do profissional assistente como improcedência técnicoassistencial, o que permite à operadora de saúde a negativa prévia deste, sempre baseado nas justificativas dos respectivos pareceres técnicos.
Deste modo, vemos que o documento confeccionado pelo assistente do caso tem grande importância no sucesso ou fracasso perante a regulação prévia da operadora. Contrariamente, vemos invariável descaso com a forma e fundo do pedido entregue pelo assistente do caso. Vê-se constates desalinhamentos no diagnóstico, procedimentos e OPME (órtese, prótese e material especial) indicados. É comum uso de templates de pedidos de outros cirurgiões, disponibilizados pelos fornecedores de OPME, o que é rota quase certa de fracasso durante uma auditoria responsável.
Quanto ao diagnóstico, a classificação internacional de doença (CID) usada pelo assistente deve encontrar provas clínicas e de exames complementares que o sustentem. Todo pedido em saúde suplementar deve conter um CID, pois a não informação deste é critério de falta técnica, conforme visto na Tabela 38 da TISS. Para disfunção de ATM (DTM), o CID correto pata as DTMs são os Distúrbios da articulação temporomandibular (K07.6), ou seus subitens. Há possibilidade de uso de outros CID, mas tudo deve ser comprovado, sob pena de entendimento de CÓDIGO CID INVÁLIDO (código do termo:1509 da Tabela 38 da TISS/2021 – Terminologia de mensagem de glosas, negativas e outras da ANS).
Portanto, o documento encaminhado à operadora deve conter um ou mais CID do caso em cena, todos sempre alinhados aos dados clínicos e de exames complementares. Contrariamente, vemos abusos e fraudes nesta seara, com trocas dolosas de CID, na tentativa de encobrir o real diagnóstico do caso, como nos casos de exodontias, não cobertos por planos referência e hospitalar, mas pedidos sob a égide de DTM ou lesões maxilofaciais inexistentes aos exames complementares do caso, quando ainda presentes.
Quanto ao código TUSS do pedido, é comum a inserção de várias codificações, na tentativa de inflar o valor de reembolso pelo beneficiário. Todos os procedimentos devem estar alinhados ao diagnóstico real do caso, sob risco de entendimento de PROCEDIMENTO NÃO CONFORME COM CID (código do termo:1808 da Tabela 38 da TISS/2021 – Terminologia de mensagem de glosas, negativas e outras da ANS). Também vemos troca de códigos afeitos à afecção real, travestindo uma conduta não coberta pelos planos hospitalares, como as exodontias ou enxertias para implantes dentais, em algo artificialmente incluso no Rol da ANS. Neste cenário de fraude, as DTM têm papel incidente, pois são afecções com tratamento de difícil aferição de sua execução, usado como a “desculpa” perfeita: cria-se um cenário de diagnóstico e condutas fictícias para se operar algo não coberto, uma ação ilícita, mas defendida irregularmente sob a égide de liberalidade profissional.
À parte da forma do pedido (parte técnica) a regulação prévia deve aferir se há expressa indicação clínica do procedimento planejado. Assim, após avaliação da parte tecnicista do pedido, com os devidos alinhamentos acima explicados, o assistente deve provar que há necessidade e oportunidade da cirurgia planejada. A avaliação assistencial da auditoria de regulação deve cobrir este mérito do pedido do assistente. O pedido de cirurgia de ATM deve conter um exame de imagem, geralmente a ressonância nuclear magnética (RNM) e/ou tomografia computadorizada (TC), que exiba grau de alterações degenerativas/inflamatórias que sustentem terapia cirúrgica, além de exímia condução conservadora prévia do caso, com irrefutável resistência aos controles de dor e/ou disfunção. Falta de exames complementares, ou relatório profissional pobremente descrito podem ser entendidos como DOCUMENTAÇÃO INCOMPLETA, INCORRETA OU AUSENTE (código do termo: 3052 da Tabela 38 da TISS/2021 – Terminologia de mensagem de glosas, negativas e outras da ANS).
Para DTM, não há indicação de cirurgias como primeira forma de terapia, mas deve-se provar que houve correto e assertivo escalonamento terapêutico anterior, como fotos do beneficiário usando placa miorrelaxante ou das aplicações de LASER e/ou TENS, relatório de fisioterapêuta/fisiatra/especialista em dor orofacial acerca da dor refratária ou disfunção permanente após todas as condutas possíveis, fotos de sessões de acupuntura, etc. Cabe destacar que a simples menção que o usuário fez fisioterapia deve ter lastro com os registros da operadora para estas intervenções, sob pena de termos inveracidades de dados prestados e entendimento de JUSTIFICATIVA TECNICAMENTE NÃO SATISFATÓRIA (código do termo: 3034 da Tabela 38 da TISS/2021 – Terminologia de mensagem de glosas, negativas e outras da ANS).
Todos os protocolos de tratamento de DTM, baseados em extensa evidência científica de peso (estudos clínicos randomizados e revisões sistemáticas com meta-análise) determinam que as abordagens invasivas na ATM têm indicação se houver resistência às terapias clínicas para controle de dor e/ou disfunção oromandibular. Lembra-se aqui que subtratamentos ou terapias antigas não são entendidos como casos refratários, mas casos não conduzidos corretamente e o pedido de cirurgia de ATM, neste cenário, se trata de situação para REAVALIAR O PLANO DE TRATAMENTO OBSERVANDO CRITÉRIOS DE INDICAÇÃO, OPORTUNIDADE E VIABILIDADE (código do termo:3083 da Tabela 38 da TISS/2021 – Terminologia de mensagem de glosas, negativas e outras da ANS).
Por fim, após escrutínio do correto diagnóstico, necessidade e oportunidade cirúrgicas para DTM, a lista de OPME é avaliada pelo auditor e desempatador, se uma junta odontológica for requisitada por conta de divergências postas. Os OPME devem estar ligados ao ato cirúrgico, o que vale dizer, aos códigos TUSS pedidos e devidos do caso. Como exemplo, vemos pedidos de broca ou pontas piezo para artroscopia de ATM, o que não faz nenhum sentido técnico, mas que sugere intenção diversa do assistente. Além disso, não há cobertura para OPME experimental, como plasma rico em plaquetas, ou que não contenha uso em ATM especificado em bula, como acontece com algumas marcas de ácido hialurônico. Fixação de marcas/fabricantes exclusivos são comuns nos pedidos de kit descartáveis de artroscopia de ATM, mas que não possuem cobertura assistencial, pois a ANS pede que o assistente indique três marcas de fabricantes diferentes. Cabe lembrar que marcas de produtos não é o mesmo que fornecedores de OPME e a escolha de fornecedor é prerrogativa da operadora de saúde.
Portanto, o pedido de artroscopia de ATM, ou de cirurgia aberta para discopexia e artroplastia, deve ter alinhamento entre sinais e sintomas, diagnóstico, CID, procedimentos, códigos TUSS e lista de OPME. Além desta parte técnica, a parte assistencial deve ser atendida, com provas de necessidade e oportunidade dos procedimentos intentados, sob pena de se entender falta de expressa indicação clínica da terapia pedida pelo assistente.
Soluções técnicas para pedidos em saúde suplementar
A PERÍCIA ODONTO atua tanto como profissional da operadora ou desempatador em juntas odontológicas de pedidos da cirurgia bucomaxilofacial e de imperativo clínico para operadoras de saúde. Os pareceres técnicos são justificados e embasados, afastando abusos e fraudes e prevenindo negativas indevidas de assistência à saúde.
PERÍCIA ODONTO também presta consultoria aos cirurgiões-dentistas para elaboração de pedido de assistência suplementar condizente e justificado.
O que você achou desse conteúdo?
Esperamos seu feedback nos comentários e que você volte sempre para conferir mais informações.
[/et_pb_text]Dr. Marcelo Minharro Cecchetti
Assistente Técnico das partes Cirurgião-Dentista pela USP em 1996 Especialista em Cirurgia e Traumatologia Bucomaxilofacial Habilitação em Odontologia Hospitalar Supervisor Técnico em Odontologia do HCFMUSP Mestre, Doutor e Pós-Doutor em Odontologia Perito do TJSP
Very good article. I definitely appreciate this website. Stick with it!